دانستنی های سرطان

سرطان کولون و رکتوم یکی از مهمترین سرطان هایی است که جامعه بشری را مبتلا می سازد و طبق آمار دومین عامل مرگ و میر ناشی از سرطان در جوامع غربی است. پزشکان همواره در حال شناسایی، تشخیص و درمان مبتلایان به این عارضه هستند، ولی از مدت ها پیش به این فکر افتادند که چگونه می توان از این بیماری پیشگیری نمود یا حداقل نسبت به تشخیص زودرس آن اقدام کرد تا بتوان جان انسان های سالم را نجات داد. یعنی پزشکان می خواهند فراتر از بیمار فکر کنند و به افراد سالم و یا ظاهرا سالم بنگرند و افرادی را که در معرض خطر ابتلاء به سرطان هستند شناسایی و با اقدامات غربالگری به سمت پیشگیری و تشخیص زودرس حرکت نمایند.

غربالگری در افرادی که دچار سرطان کولون هستند انجام نمی شود بلکه در واقع جستجوی سرطان در افراد سالم است، پزشکان با استفاده از تلاش ها و فعالیت های غربالگری توانستند میزان شیوع بیماری را در کشورهای غربی کاهش دهند و امید می رود بااستفاده از استراتژی پیشگیری که به طور جدی تدوین شده است در آینده ناظر کاهش شیوع این بیماری باشیم. با پیشرفت علم ، دانش و تکنولوژی می توانیم ژن هایی را که در ایجاد بیماری دخیل هستند شناسایی نماییم و آزمون های نوین نیز در اختیار پزشکان قرار خواهد گرفت تا با اطمینان و اعتماد بیشتری افراد را در پرتو اقدامات پیشگیری قراردهند.


در تدوین استراتژی پیشگیری در افراد و بستگان درجه اول به شرایط ذیل باید توجه کرد:
- افراد مسن تر از 50 سال لازم است تحت اقدام غربالگری قرار گیرند.
- سرطان در افراد جوان خانواده بروز نماید.
- دو یا چند نوع سرطان در یک فرد خانواده ظاهر شود.
- سابقه فامیلی سرطان، به خصوص در بستگان درجه اول وجود داشته باشد.
- یک نوع سرطان در افراد فامیل بروز نماید.
- سرطان به صورت ارثی در خانواده شیوع داشته باشد.


در این رابطه به چند نوع بیماری ارثی که زمینه ساز سرطان کولون هستند اشاره می شود:
- بیماری ارثی پولیپوز فامیلیال FAP
- بیماری ارثی سرطان کولون بدون پولیپ HNPCC
- پولیپوز جوانان به صورت فامیلیال و یا به صورت بیماری معروف پوتز جگر (Peutz- Jegher)
- بیماری التهابی روده
- داشتن پولیپ در بستگان درجه اول

با این اطلاعات ضرورت انجام اقدامات غربالگری بیشتر محسوس می شود. نکته مهم آموزش و افزایش آگاهی مردم است تا با اهمیتی که به سلامت خودشان می دهند از روش های پیشگیرانه جهت جلوگیری از بروز سرطان استفاده نمایند.

اصول مهم در اقدامات غربالگری این است که بدون عارضه باشند، موثر و قابل تشخیص باشند، بتوان به راحتی در افراد سالم بکار گرفت، میزان نتایج منفی و مثبت کاذب در حداقل باشد و هم از نظر هزینه های اقتصادی و اجتماعی قابل قبول باشد و بالاتر از همه مورد قبول افرادی باشد که تحت غربالگری قرار می گیرند. فراهم آوردن چنین شرایطی در زمینه بیماری های پیچیده ای چون سرطان کار ساده ای نیست، ولی آنچه که بر اساس تجربه و دانش حاصل شده و در شرایط فعلی قابل قبول است وجود همین روش ها و متدها است که توانسته اند جان بسیاری از افراد را نجات داده و از ابتلای آن ها به سرطان جلوگیری نمایند.


چرا آزمون های غربالگری موثر است؟
اکثر سرطان های کولون و رکتوم به طور تدریجی و در مدت چند سال شکل می گیرند و تظاهر پیدا می کنند. در ابتدا به صورت پولیپ کوچک و خوش خیم هستند. به تدریج این پولیپ ها رشد می کنند و دچار تحولات بدخیمی و در نتیجه دچار سرطان می شوند. گاهی اوقات از شروع تا پیشرفت کامل ممکن است ده سال به طول انجامد. اقدامات غربالگری شامل تلاش هایی است که سرطان در مرحله اول که به صورت پولیپ است و کاملا قابل برداشت و علاج پذیر است، شناسایی شود. اقدامات منظم غربالگری منجر به شناسایی پولیپ و برداشتن آن و کاهش خطر ابتلا به سرطان می شود. علاوه بر آن اگر ضایعات سرطانی در مرحله ابتدایی تشخیص داده شوند در بیش از 90 درصد موارد افراد عمر طبیعی خواهند داشت.

از علل مهم عدم موفقیت آزمون های غربالگری عدم توجه بیمار و پزشکان به خونریزی از مقعد است و از سوی دیگر عدم علاقه افراد به اقدامات غربالگری است که در نتایج غربالگری تاثیرگذار است.

اقدامات غربالگری شامل تلاش هایی است که سرطان در مرحله اول و پولیپ که کاملا قابل برداشت و علاج پذیر است، شناسایی شود.

آزمون های غربالگری
در حال حاضر اقدامات غربالگری شامل انجام آزمون خون مخفی مدفوع، مشاهده قسمت چپ کولون با سیگموییدوسکوپی، عکس برداری از کولون یا باریم انما و کولونوسکوپی بطور سالیانه است. آزمون های جدیدی هم در حال آزمایش و بررسی است که مختصرا به آن ها اشاره خواهیم داشت.

1- بررسی وجود خون مخفی در مدفوع
اغلب سرطان های کولون و رکتوم دچار زخم می شوند و خونریزی دارند، ولی اکثر اوقات خون به طور واضح مشاهده نمی شود که شخص بدان توجه کند، بلکه به صورت مخفی است و توسط آزمایش می توان به وجود آن پی برد. اگر آزمایش مدفوع یک فرد در مطالعه سالیانه مثبت بود، لازم است پیگیری های بعدی تا حصول تشخیص ادامه یابد.
این روش بسیار ساده و بدون خطر است و دو تا سه روز طول می کشد و براساس آزمونی که انجام می شودلازم است از مصرف گوشت قرمز، ویتامین c و داروهایی که سیستم گوارشی را تحریک می کند، پرهیز شود. در مقابل سبزیجات و میوه جات بیشتری استفاده شود. این اقدام ساده به دلیل تشخیص زودرس در بعضی موارد تا 30 درصد توانسته به افزایش طول عمر مبتلایان کمک کند. ولی باید دانست که اغلب پولیپ ها خونریزی نمی دهند و گاهی اوقات هم پاسخ مثبت آن بصورت کاذب است که منجر به احساس نگرانیدر فرد می شود این آزمون سالی یکبار انجام می شود.

2- سیگموییدوسکوپی
از آنجا که حدود 50 تا 60 در صد از سرطان های کولون و رکتوم در قسمت چپ قرار دارد، انجام این آزمون که خطر و درد چندانی هم ندارد می تواند مفید باشد. لازم است بیماران از آمادگی کامل یعنی تمیز بودن روده برخوردار باشند. آین آزمون ممکنا ست هر 5 تا 10 سال یکب ارا نجام شود.

3- کولونوسکوپی
کولونوسکوپ یک وسیله آندوسکوپی است که به پزشک قدرت می دهد تمام روده بزرگ را رویت نماید. در حال حاضر بهترین و موثرترین روش غربالگری است که علاوه بر تشخیص دقیق آن، امکان برداشتن نمونه و ضایعات پولیپ هم وجود دارد.
این روش گاهی سخت، دردناک و به ندرت هم ممکن است تمام روده رویت نشود. اخیرا با روش های دارویی موجب راحتی کولونوسکوپی و عدم احساس درد از سوی بیمار می شود. این روش نیاز به متخصص و پزشک ماهر دارد. آمادگی لازم برای تمیز کردن کامل روده لازم است. علیرغم مزایایی که ذکر شده، این روش گاهی خطراتی هم دارد. به ندرت ممکن است ضایعات بسیار کوچکی که با بافت طبیعی زیاد تفاوتی ندارند از طریق این روش قابل تشخیص باشند، لذا 100 در صد دقیق نیست. ولی فعلا بهترین روش است. این روش هر 5 تا 10 سال براساس وضعیت فرد توصیه می شود.

4- عکس برداری از روده بزرگ
انجام باریم انما در شرایطی که بیمار قادر به انجام کولونوسکوپی نباشد، توصیه می شود. دقت آن از سیگموییدوسکوپی و کولونوسکوپی کمتر است. گرچه ممکن است عوارضی به دنبال داشته باشد. ولی در صد خطر آن از کولونوسکوپی کمتر است. به همین میزان دقت تشخیص کمتری هم دارد. در ضمن اگر ضایعه ای در این مطالعه مشاهده شد لازم است توسط کولونوسکوپی پیگیری شود.

5- عکس برداری کولون با استفاده از سی تی اسکن این روش اخیرا مورد توجه قرار گرفته و دقیق تر از باریم انما است، ولی قدرت برداشتن نمونه و پولیپ را ندارد، هزینه سنگینی هم همراه دارد. اما برای تشخیص روش خوبی است.

6 - آزمون DNA در مدفوع تومورهای سرطانی به ترشح سلول های بدخیم می پردازند لذا آنالیز DNA سلول ها،روش بی خطر و خوبی برای تشخیص است. این روش نیازمند آزمایشگاه و تجهیزات با افراد کارآمد است. آزمون های ژنتیک سرطان کولون همانطور که در بحث های پیش اشاره شده دو عامل مهم محیطی و ارث در بروز سرطان کولون و رکتوم نقش دارند.  گاهی و دانش ما در مورد عوامل محیطی و نقش آن چندان روشن نیست تا بر اساس آن اقدامات پیشگیری را ترسیم نماییم. ولی خوشبختانه نقش ژن و تحولات آن در برخی از سرطان های کولون و رکتوم مشخص شده است و براساس گسترش دانش و تکنولوژی روز به روز بر تعداد ژن های شناسایی شده دخیل در بیماری افزوده می شود و بدین ترتیب انجام آزمون های ژنتیک در کنار سایر اقدامات غربالگری منافع ذیل را برای بیماران، افراد فامیل و جامعه به همراه خواهد داشت.
تجربه نشان داده که انجام آزمون های ژنتیک با آموزش بیماران و آگاهی از بیماری به همراه بوده است. در مورد انجام آزمون های ژنتیکی آن جا که بیشترین نیاز وجود دارد در مورد دو بیماری پولیپوز فامیلیال و سندرم سرطان کولون بدون پولیپ است که درادامه به ان ها اشاره خواهد شد.

نیمی از کسانی که تشخیص بیماری بعد از علائم بوده است از سرطان کولون جان باخته اند. اینجاست که آزمون های غربالگری از اهمیت خاصی برخوردار است.

- آزمون های ژنتیک می توانند بیماری را در مراحل اولیه مشخص نمایند . بنابراین انجام اقدام پیشگیری را به همراه خواهند داشت.
- بیماران را از شرایط نامطمئن دور می سازد.
- انتخاب بهتری رابرای عمل جراحی و سایر اقدامات پیشگیرانه فراهم می کنند
- از اقدامات غربالگری غیر ضروری جلوگیری می نماید.
- بیش از همه به بستگان درجه اول و افراد فامیل اطلاعات کافی می دهند که در مورد تداوم سلامت تصمیمب گیرند.
- از نظر هزینه های اقتصادی هم مقرون به صرفه هستند .
- آزمون های ژنتیکی را در افراد در معرض خطر و با سابقه فامیلی ابتلاء به سرطان کولون و رکتوم انجام می دهند و جنبه عمومی ندارد.
- تجربه نشان داده است که انجام آزمون های ژنتیک با آموزش بیماران و آگاهی از بیماری همراه بوده است.
- در مورد انجام آزمون های ژنتیکی آن جا که بیشترین نیاز وجود دارد در مورد دو بیماری پولیپوز فامیلیال و سندرم سرطان کولون بدون پولیپ است که درادامه به آن ها اشاره خواهد شد.

1- پولیپوز فامیلیال
ژن مسوول ایجاد این بیماری APC نامیده می شود. این آزمون برای تمام بیماران مبتلا به پولیپوز باید انجام شود. بدین دلیل که بیماری را تایید می کند و برای بستگان درجه اول که در معرض خطر هستندتشخیص را تایید می کند. انجام این آزمون باید با دستورالعمل ذیل باشد. ابتدا یک شجره نامه فامیلی توسط پزشک متخصص ترسیم شود.
این آزمون ابتدا باید در فرد مبتلا انجام شود اگر نتیجه آزمون مثبت شد سایر افراد فامیل هم می توانند به راحتی تحت آزمایش قرار گیرند.

در صورتی که فرد مبتلا در دسترس نباشد و شرایط بالینی به نفع بیماری پولیپوز فامیلیال است، آزمون را از بستگان درجه اول بیمار آغاز می کنیم. در شرایطی که آزمون ژنتیکی وجود موتاسیون در ژن APC را منفی بداند اقدام دیگری ضرورت پیدا نمی کند.
در صورت مثبت بودن آزمون در بستگان درجه اول اقدامات غربالگری و احتمالا عمل جراحی به منظور جلوگیری از ابتلا به سرطان توصیه می شود.

2- سرطان کولون بدون پولیپ (HNPCC)
این بیماری ارثی کولون به صورت فامیلیال بروز می کند در این راستا اگر آزمون msi در تومور فرد مبتلا مثبت است سایر آزمون های ژنتیک که شامل ، hpmsi hmlh1 ،hmsh2 است مورد بررسی قرار می گیرد.
در این رابطه ابتدا باید فرد از نظر تاریخچه و شرایط بیماری مورد بررسی قرار گیرد که این امر بر عهده پزشک معالج است. سپس آزمون msi بر روی تومور فرد مبتلا انجام می شود. در غیر این صورت بستگان در جه اول می توانند تحت آزمایش ژنتیکی قرار گیرند. در صورت وجود موتاسیون در ژن های فوق و تاثیر آن در افراد فامیل، لازم است افراد تحت مراقبت های پیشگیرانه و تشخیص زودرس قرار گیرند، ولی اگر آزمون ژنتیک منفی بود نیازی به اقدامات غیرضروری نیست.

افراد و بستگان درجه اول این بیمار لازم است از نظر بدخیمی در سایر اعضای بدن هم بطور دقیق بررسی شوند. این نکته به خصوص در مورد خانم ها بیشتر صدق می کند و نیازمند مراجعه مرتب به پزشک متخصص زنان ، انجام سونوگرافی به منظور بررسی رحم و تخمدان است. علاوه بر آن این افراد در معرض خطر ابتلا به سرطان معده، مجاری صفراوی و غیره هستند که در هنگام مراجعه به پزشک معالج در این رابطه راهنمایی لازم ارایه می شود. وجود بیماری ارثی در بستگان درجه اول، ترسیم شجره نامه خانوادگی، آموزش افراد و انجام آزمون و نهایتا همکاری آنها در به ثمر رسیدن تلاش ها و اقدامات پیشگیرانه و تشخیصی زودرس سرطان کولون ضروری است.

سوال: آیا لازم است تا ظهورعلائم صبر کرده و سپس اقدام به تشخیص نماییم؟
پاسخ منفی است.
نیمی از کسانی که تشخیص بیماری بعد از علائم بوده است از سرطان کولون جان باخته اند. اینجاست که آزمون های غربالگری از اهمیت خاصی برخوردار است.

چه موقع باید به پزشک مراجعه کرد؟
نظر به این که سراسر دستگاه گوارش به شکل یک لوله توخالی است و به خصوص این که این فضای خالی در معده و ابتدای روده بزرگ بیش ازسایر قسمت هاست، متاسفانه ضایعات بدخیم در درون لوله گوارش شروع به رشد می کنند و قبل از این که علامت جدی ایجاد کنند بیماری در بدن مستقر شده و به دنبال آن اقدامات درمانی نمی تواند تاثیربخشی خود را دارا باشد. پس، از آنجا که علائم بیماری های بدخیم گوارش دیر بروز می کنند، لازم است به بروز هرگونه تغییر و تحولی در دستگاه گوارش توجه شود. بدین ترتیب علائمی را که تداوم و توسعه پیدا می کنند و با علائم جدیدی بر روی کسالت مزمن قبلی شما اضافه می شوند جدی بگیرید.

دکتر محمدرضا زالی
استاد دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی