دانستنی های سرطان

افشای خبر بد، امری رایج، اما دشوار برای پزشکان

بقراط توصیه می کند «موقعی که در حضور بیمار هستید، اغلب موارد را از او پنهان کنید. دستورات ضروری را به وضوح بگویید و چیزی را از آینده و یا حال بیمار آشکار نسازید. برای بسیاری از بیماران گفتن آنچه که در آینده رخ خواهد داد حالشان را بدتر می کند. »

یکی از جنبه های ارتباط پزشک و بیمار، دادن خبر ناخوشایند در زمان تشخیص، درمان یا عود به بیماران است. در سال های گذشته تأکید بر مدل بیومدیکال در آموزش پزشکی، منجر به اهمیت یافتن مهارتهای تکنیکی نسبت به مهارتهای ارتباطی شده بود. بنابراین طبیعی است پزشکان در مهارت های ارتباطی مانند دادن خبر بد، احساس ناتوانی کرده و تصور کنند در این موارد با بیمار برخورد مناسبی ندارند و به دنبال احساس ناراحتی و ناتوانی در این موقعیت ها، سعی کنند تا حد امکان از قرار گرفتن در چنین شرایطی دوری کنند. در نهایت تلاش کنند دردهای جسمانی بیماران را برطرف کرده و کمتر به مشکلات عاطفی و رنج آن ها بپردازند. اما شواهد نشان می دهند مهارتهای ارتباطی نقش مهمی در کار بالینی پزشکان دارد. با استفاده از این مهارتها، پزشکان می توانند بیماران و خانواده آنها را راهنمایی کنند، در آنها اعتماد ایجاد نموده و نقش مهمی در امید بخشی به بیماران داشته باشند.

بسیاری از مطالعات حاضر نشان می دهند ارتباط پزشک و بیمار در حد مطلوب نیست و نقص در مهارتهای ارتباطی موجب رنجش بیماران و همراهان می شود و توانایی پزشک را در کنترل درد و علایم بیمار نیز مختل می کند. در حال حاضر در طب، آگاهی بیمار از حقایق پیرامون بیماری اش جزو حقوق اخلاقی و قانونی وی محسوب می شود، اما اگر در مورد افشای خبر بد روش مشخصی نداشته باشیم ممکن است به بیمار آسیب وارد شود، چرا که ممکن است همه بیماران مایل نباشند جزییات کامل را در مورد بیماری خود بدانند.

در حوزه های گوناگون طب از جمله انکولوژی، در گذشته درمان های امیدوار کننده چندانی در دسترس نبود و اغلب پزشکان گفتن اخبار ناخوشایند در مورد تشخیص بیماریها را غیرانسانی و برای بیماران مضر می دانستند. اما امروزه با پیشرفت های به دست آمده در درمان بیمار یها، راحت تر است که در هنگام تشخیص به بیماران امید داد. بر اساس یک مطالعه، در یک دوره ۴۰ ساله فعالیت حرف های یک انکولوژیست حدود دویست هزار بار با بیماران، مراقبان و خانواده ها مصاحبه دارد. اگر حداقل ۱۰ درصد این مصاحبه ها مرتبط با افشای خبر بد باشد، یک متخصص در طول کار حرفه ای خود باید بیست هزار بار افشای خبر بد را انجام دهد. در یک مطالعه، % ۲۰ انکولوژیست ها اضطراب و هیجانهای شدیدی را هنگام افشای خبر بد گزارش کرده اند. در مطالعه دیگری % ۴۲ اوج استرس را در حین مصاحبه تجربه کرده اند، اما تنش ناشی از ارائه خبرهای بد سه تا چند روز پس از مصاحبه هم طول می کشد و می تواند موجب مشکلاتی در فهم نیازهای بیماران و سرخوردگی پزشکان شود.

کمتر از ۵ تا ۱۰ % پزشکان در زمینه افشای خبر بد آموزش دیده اند. % ۷۴ آنها می گویند که در این زمینه هیچ راهبرد مشخصی ندارند و ۹۰ % در مدیریت عواطف بیمار دچار مشکل می شوند. پس باید راهکارهایی باشد تا بتوانند افشای خبر بد را براساس آن انجام داد. این راهکارها اعتماد به نفس پزشکان را بیشتر می کند و به بیماران کمک می کند تا در روند درمان شرکت کنند و پزشکان کمتر دچار تنش و فرسودگی گردند.

اول خبر بد یا خبرخوب

محققان دانشگاه کالیفرنیا ریورساید بر این باور هستند که در اکثر مواقع، دادن خبر بد قبل از خبر خوب بهترین رویکرد است. به گفته آنها بیش از 75% افراد دوست دارند اول خبر بد را بشنوند تا زودتر با آن مواجه شوند و سپس اگر خبر خوبی نیز وجود داشت، آن را بشنوند. مطلوب است نیت انتقال خبر، ایجاد احساس خوب در فرد و یا ترغیب وی به انجام کاری در نظر گرفته شود. از این رو به پزشکان توصیه می شود در زمان گزارش اخبار تشخیص پزشکی ابتدا خبر بد به بیمار داده شود و پس از آن ، با انتقال اخبار مثبت و امیدوار کننده ، به بهبود وضعیت روحی بیمار کمک شود. براساس یکی از مطالعات انجام شده در مبتلایان به سرطان ریه، مشخص شد که % 22 از مکالمات پزشک و بیمار هیچ اشاره ای به مرگ نشده است، و پزشک تنها به گفتن اینکه این بیماری غیرقابل درمان، اما قابل کنترل است کفایت کرده است. درحالی که % 90 از بیماران دوست دارند در این شرایط با آ نها صادقانه برخورد شود.

انتقال دادن اخبار بد باید چیزی فراتر از تنها یک مکالمه باشد، زیرا بیماران با شنیدن اخبار ناخوشایند به اندازه ای شوکه می شوند که تا سه هفته بعد هیچ چیز دیگری به جز محتوای این خبر را به یاد نمی آورند. با این همه این شرایط در بسیاری از کشورها درحال تغییر است. برای مثال دانشجویان پزشکی دانشگاه جان هاپکینز برای گفتن اخبار بد، بر روی بیمار نمای آموزش دیده تمرین می کنند و یا در ژاپن که تا پیش از این واقعیت از بیمار پنهان می شد، اکنون پزشکان موظف شده اند تا تمامی جزئیات را در اختیار بیماران قرار دهند.

براین اساس، کسب مهارت برای درمانگر در مورد چگونگی دادن اخبار ناخوشایند یک ضرورت محسوب می شود. با وجود نبود شواهد کافی در زمینه چگونگی خواست بیماران در ایران در زمینه اطلاع از اخبار ناخوشایند می توان از شواهد موجود در سایر متون غیر ایرانی نیز کمک گرفت. استفاده از سایر روشها همچون روش اسپایکس spikes می تواند تا حدی سردرگمی پزشکان و کادر درمانی را در این زمینه کاهش دهد.

راهبرد SPIKES برای افشای خبر بد

افشای خبر بد مانند دیگر اقدامات باید طی مراحلی انجام شود که موفقیت هر مرحله به مراحل قبلی بستگی دارد. هر مصاحبه ممکن است تمام مراحل را به طور کامل نیاز نداشته باشد، اما باید هر کدام به ترتیب به دنبال هم انجام شوند.

• کنترل و مدیریت محیط Setting Up

الف. حالت فیزیکی:
- توجه به موقعیت فیزیکی بدن
- توجه به زبان بدن و تماس
- توجه به محل دادن خبر بد و چیدمان فضا
- توجه به عوامل محیطی که باعث پرت شدن حواس افراد می شود

ب. مهارتهای شنیداری:
- استفاده از سکوت و مکث در بین گفتگوها
- استفاده از زبان خود بیمار به عنوان یک پل ارتباطی
- استفاده مناسب از ارتباط غیر کلامی مانند حالت چهره، بدن، لحن صدا و ارتباط چشمی
- انعکاس رفتارها و محتوای گفتار بیمار
- پرسیدن سوال برای نشان دادن توجه به بیمار

• پی بردن به میزان درک بیمار Perception

- توجه به روشهای مختلف سؤال پرسیدن برای کسب اطلاعات بیشتر (از بیماری خود چه می دانید؟)
- توجه به بیان و درک مطلب توسط بیمار
- توجه به عدم پذیرش و انکار بیماری توسط بیمار یا همراه چنانچه وجود دارد

بهاره عباسیان
کارشناس ارشد مشاوره
ریحانه مکتوفی
کارشناس ارشد روانشناسی سلامت
مؤسسه سپاس