دانستنی های سرطان

SPIKES
کسب مهارت برای درمانگر در مورد چگونگی دادن اخبار ناخوشایند یک ضرورت محسوب می شود. استفاده از روش هایی همچون اسپایکس (Spikes) می تواند تا حدی سردرگمی پزشکان و کادر درمانی را در این زمینه کاهش دهد.

گام اول - ترتیب دادن یک نشست برای مصاحبه یا گفتگو: SETTING
خصوصی کردن فضا:
در یک محیط خصوصی، مخاطب احساس راحتی بیشتری خواهد داشت. به طور معمول، داشتن فضایی خصوصی می تواند بسیار در دادن خبر بد، تأثیر مثبتی داشته باشد و به مخاطب احساس امنیت دهد. اگر امکان چنین محیطی وجود نداشت، با کشیدن پرده و یا جابجا کردن مختصر مبلمان، می توان محیط را خصوصی تر کرد. حتی در دسترس گذاشتن دستمال کاغذی نیز می تواند بسیار مفید باشد.

دخالت دادن نزدیکترین فرد:
کسی مثل همسر، سرپرست یا هریک از نزدیکان که خود شخص تمایل داشته باشد، باید در نشست باشد. اگر تعدادی از نزدیکان حضور دارند، خوب است به انتخاب خود شخص، یک یا دو نفر از آن ها به داخل دعوت شوند. همچنین خود درمانگر نیز می تواند از پرستار و یا روانشناس بخواهد که او را همراهی کنند.

نشستن:
ایستاده یا در یک حالت غیر رسمی نباید صحبت کرد. نشستن نه تنها به آرامش مخاطب کمک می کند، بلکه نشان می دهد که گوینده عجله ای ندارد. مانع فیزیکی هم نباید بین گوینده و مخاطب باشد. اگر مخاطب در حال معاینه یا درمان بوده، باید اجازه داد به پوشش و شرایط عادی برگردد و با حالت معمول خود در گفتگو حضور یابد. به طور مثال با پیش بند یا خوابیده روی تخت معاینه با او صحبت نشود. هم سطح بودن گوینده و مخاطب بهترین حالت است و اگر بیمار روی تخت دراز کشیده م یتوان یک صندلی را در کنار او قرار داد و نشسته صحبت کرد تا به بیمار احساس غلبه، تحقیر و ترس داده نشود. اما اگر شخص عصبی است، بهتر است سطح گوینده پایین تر باشد.

ارتباط دائم با بیمار:
در حین صحبت، باید یک ارتباط بین طرفین ایجاد و برقرار باقی بماند. نگاه مستقیم گاه ممکن است راحت نباشد و در شرایط حساس توصیه نمی شود، اما یکی از راه ها، هنرِ نشان دادنِ تمرکز گوینده بر مخاطب و نوعی ارتباط معنوی و اتصال با مخاطب است. گاه ممکن است لمس بازو یا گرفتن دست او هم مناسبت پیدا کند. انتخاب شیوه مناست برای این تماس و احیاناً لمس مخاطب، به «شرایط فرهنگی « ،» میزان دوستی و نزدیکی » و از همه مهمتر، «احساس راحتی شنونده » بستگی دارد. به هرحال، نباید مخاطب احساس کند که گوینده حواسش به غیر او نیز هست.

پیش بینی مدیریت کارها و رفع مزاحمت های احتمالی حین گفتگو:
بهتر است جلسه را در وقت مناسب برگزار کرد که عوامل خارجی، مزاحم صحبت نباشند. در عین حال، در ابتدای نشست، خوب است که محدودیت احتمالی وقت توضیح داده شود. تلفنهای درون اتاق را در حالت سکوت گذاشته و از یک همکار درخواست شود که به تماس های کاری پاسخ دهد.

مناسب بودن لحن و شیوه گفتگو:
تأمل، متانت، گاه سکوت و وقفه در کلام، برای دادن فرصت کافی به شنونده از ترفندهای مؤثر و مهم هستند.

گام دوم – شناخت و درک PERCEPTION
در گامهای دوم و سوم این پروتکل شیوه، “باید قبل از گفتن، سؤال کرد!”. پیش از بحث درباره نکاتی که گوینده می خواهد اطلاعاتی بدهد، باید از مخاطب بپرسد که او چه می داند و چه توقعی دارد؟ به عنوان مثال بداند: “برداشت بیمار از معایناتی که انجام شده چیست؟”، “به نظر او آزمایش ها به چه دلیل درخواست شده” و پرسش هایی از این دست. یک پرسش کلیدی می تواند این باشد که “برداشت بیمار و همراهان، از اتفاقاتی که تاکنون برای بیمار افتاده چیست و از بیماری موردنظر چه می دانند؟”

خوب گوش کردن به حرف های بیمار، و توجه به دریچه ای که موضوع را نگاه می کند، گوینده را نسبت به سطح درک و میزان عدم ادراک او آگاه می کند. بر اساس اطلاعات گرفته شده از خود شخص، می توان خطاهای او را اصلاح کرد و لباسی به اندازه قامت و تحمل خودش برایش دوخت. در این مرحله می توان به انکار بیمار پی برد. داشتن تفکراتی بلند بینانه، بیان نکردن نکات بسیار مهم که برای بیمار از لحاظ پزشکی نا خوشایند هستند، انتظارات غیر واقع بینانه از درمان و غیره از نشانه های در انکار به سر بردن بیمار می تواند باشد. در این مرحله می توان نکاتی را برای فهماندن اهمیت موضوع بیان کرد که اگر مخاطب در خیال خود، برخی موارد را «نادیده گرفته » یا نکاتی «از قلم افتاده » و او در آن باره چیزی نمی داند یا «آرزوهای ناممکنی » دارد، انتظاراتش را واقع بینانه تر کرد.

گام سوم – تشخیص خواست بیمار INVITATION
در حالی که بعضی اشخاص به دنبال اطلاعات کامل هستند، و بر عكس برخی نیز تمایلی به دانستن همه چیز ندارند. میزان اطلاعاتی که ارائه می شود، باید تا حدی متناسب با این سطح انتظار و خواست مخاطب باشد. از جمله سؤالاتی که خوب است مطرح شود این است که «از من انتظار دارید به شما چه میزان اطلاعات بدهم؟ » یا «توقع دارید چگونه درباره نتیجه این آزمایش به شما توضیح دهم؟ » پاسخ بیمار می تواند میزان توقع و همچنین آمادگی او را نشان دهد. بیمارانی که به عنوان یک مکانیسم دفاعی از گرفتن اطلاعات دوری می کنند ممکن است دچار مشکل در گرفتن درمان و پیگیری وضعیت سلامت خود شوند.
از طرفی نباید همه مواردی که هنوز قطعی نیست، از جمله پیش بینی های خود یا دیگران را در همان مرحله اول مطرح کرد. بهتر این است که مرحله به مرحله و با روشن شدن و قطعی شدن موضوعات، خبرها با مخاطب در میان گذاشته شود. این روش هم به واقعیت نزدیک تر است و هم شخص را برای پذیرش مراحل احیاناً سخت تر، آماده می کند. همچنین ممکن است خبرهای بعدی بهتر باشد، که در این صورت دلیلی برای نگران کردنِ بی اساسِ قبلی نیست. پس از آن خوب است گوینده نشان دهد که آمادگی پاسخ دادن به هر پرسش او را، در هر زمان که خود او یا نزدیکانش بپرسند دارد.

تا وقتی خود بیمار آماده دریافت اطلاعات نباشد، قادر به درک اهمیت موضوع و پیچیدگیهای آن نیز نخواهد بود. حق بیمار را برای ندانستن باید به رسمیت شناخت. در این صورت می توان به بیمار اطمینان داد که درصورتی که در آینده سؤالی داشته باشد شما به او پاسخ خواهید داد و می توانید اطلاعات را به جای بیمار در اختیار همراه نزدیک بیمار قرار دهید و یا از بیمار بپرسید که ترجیح می دهد شما با چه کسی صحبت کنید.

گام چهارم – آگاهی دادن KNOWLEDGE
قبل از هرچیز، باید در نظر داشت که خبر و اطلاعات، باید از روی بی طرفی و عادلانه باشد. برای شروع صحبت، هشدار اولیه به بیمار درمورد خبر نامطلوبی که در پی خواهد آمد ممکن است مانع شوکه شدن او شود و روند اطلاع رسانی را تسهیل کند. به طور مثال می توان با این جملات آغاز به سخن کرد: “متأسفم که خبرهای بدی برایتان دارم.” یا “متأسفم که به شما بگویم.”
برای صحبت درباره بعضی اطلاعات تخصصی و پیچیده با یک مخاطب غیرحرفه ای، رعایت نکات زیر می تواند سخن را پخت هتر، قابل استفاده و مؤثرتر نماید:
- مطلب باید در سطح فهم و دایره لغات مخاطب آغاز شود.
- بهتر است از کاربرد واژه های فنی پرهیز کرد و به عنوان مثال به جای متاستاز گفته شود «پخش شدن ،» یا به جای بیوپسی گفته شود “نمونه برداری”.
- از زننده بودن زیادیِ لحن و کلام باید پرهیز کرد: «شما یک بیماری خطرناک دارید که اگر درمان نشود خواهید مرد »!! ممکن است بیمار در آن جلسه ی خصوصی تحمل کند، اما یادآوری بعدی، او را عصبانی می کند و گوینده را سرزنش خواهد کرد.
- اطلاعات در بخش های کوچک و کم کم بیان شوند. بعد از هر بخش، بهتر است از درک مخاطب و میزان دریافت او اطمینان حاصل شود و بعد بخش بعدی خبر عنوان گردد.
- وقتی امید کمی به بهبود هست، باید از جملاتی مانند «کار بیشتری از ما ساخته نیست » یا «این مشکل شماست و. » پرهیز کرد! این موجب می شود که بیمار تصور مراحل مهم درمانی بعدی مانند «کنترل درد » یا  «کاهش نیاز به درمان های علامتی » را هم فراموش کند. این کار نوعی رفتار بی رحمانه است! همیشه از دست کارکنان پزشکی کارهای دیگری برمی آید که حداقلِ آن «پاسخگویی» به پرسش های ارباب رجوع، «ارجاع» آ نها به اشخاص و مراکز دیگر، «تسکین درد» و ناراحتی و امثال آن است. این اقدامات خود نقش مهمی در «آرامش» شخص خواهد داشت.
- به علاوه باید توجه شود که به بیمار نباید دروغ گفت چرا که نه تنها این کار از لحاظ اخلاقی درست نیست، بلکه باعث از بین رفتن اعتماد بیمار به درمانگر و اطرافیان نیز می شود.

گام پنجم – توجه به احساسات مخاطب یا همدلی EMOTIONS or Empathy
هیجانات بیمار را باید کاوش کرد. تمرکز بر احساسات مخاطب و داشتن پاسخی هم دلانه، اهمیت فراوانی دارد. باید واکنش ها و احساساتی که ابراز می کند را تأیید نمود و به آن احترام گذاشت. به عبارت دیگر، از دشوارترین چالش ها در اعلامِ خبرِ نامطلوب، «پاسخ مناسب به احساسات مخاطب» است. واکنش های بیمار می تواند متنوع باشد، از «سکوت» گرفته تا «باور نکردن» «گریه»، «عصبانیت» و حتی «توهین»! واکنشهای احساسی مخاطب (بیمار) اغلب بر اساس «شوک»، «انزوا» و «اندوه» بروز می کند و گوینده، به خصوص یک پزشک، می تواند با احساس حمایتی که به او عطا می کند، همدلی خود را نشان دهد. «همدلی» طی چهار مرحله ایجاد می شود:

1. ملاحظه هرگونه ابراز احساسات مانند اشک ریختن، ناراحتی، سکوت یا شوک.
2. فهم احساساتی که ابراز می کند. اگر اندوه شخص مشاهده می شود اما او ساکت است، می توان با پرسیدن سؤال های باز مانند این که “به چه فکر می کنید” یا “چه احساسی دارید” موجبات ابراز احساسات او را فراهم نمود.
3. شناسایی علت واکنش احساسی بیمار به طور معمول، رفتارِ او به خبری که اعلام می شود مربوط است، اما اگر تردیدی هست، بهتر است از مخاطب دلیل آن پرسیده شود.
4. فهماندن به مخاطب که «گوینده با موضوعی که او را تحت تأثیر قرار داده ارتباط دارد و آن را درک می کند »، بعد از دادن یک فرصت کوتاه برای بیان احساسات مخاطب. بهتر است پس از گفتن مطلب اصلی، قدری برای بیان احساسات او صبر نمود. سپس جمله ای نظیر این می تواند کمک کننده باشد: “می دانم که شما انتظار این خبر را نداشتید. واقعاً دوست داشتم حامل خبر خوشایندی می بودم” .

فراموش نشود که بیمار، درمانگر خود را مهمترین پشتیبان خویش در قبال مشکلی که پیش آمده می داند و این هم دلی صادقانه، اگر با مهارت انجام شود، نقش اساسی در کاهش «انزوا » و «اندوه » او خواهد داشت.

گام ششم – راهكار فن مقابله یا خلاصه STRATEGY | SUMMARY
پس از بیان خلاصه ای از نکات مهمی که در مورد آن ها بحث شد در پایان گفتگو، از مخاطب خواسته شود اگر نکته مبهم و پرسشی هست مطرح کند. با توضیح مختصر موضوع و با جلب همکاری بیمار، یک برنامه برای کارهای بعدی تعیین می شود. بیمارانی که یک طرح روشن برای آینده داشته باشند، احتمال کمتری برای اضطراب و تردید دارند. تنظیم یک وقت ملاقات بعدی با یک برنامه از پیش تعیین شده برای خاتمه صحبت نیز، اقدام شایسته ای است. با جملاتی مانند این موارد، ایده هایی را مطرح می کنیم: «پیشنهاد می کنم فلان شود»، «انتظار دارم در مدت فلان روز/ هفته معلوم شود که» و در خلال این سخن، برنامه ای برای اقدامات بعدی مطرح می شود.

توجه به نکات زیر می تواند مفید باشد:
• برای شروع گفتگو، این که شخص در دسترس باشد کافی نیست که درمانگر گمان کند تکلیف قانونی و اخلاقی خود را می تواند انجام دهد! قبل از صحبت در مورد مشکل شخص، باید از او بپرسیم که آیا آمادگی دارد یا خیر.
• مخاطب باید بفهمد که درمانگر، مشکل او را احساس می کند و خواست بیمار برای او مهم است. طرح درمان اگر با مشورت خود بیمار انتخاب شده باشد، در صورت بروز مشکل، احساس شرم از عدم موفقیت را در درمانگر کاهش می دهد.
• به طور کلی مطرح کردن اطلاعات ناخوشایند، برای هرکس کار دشواری است، اما با به کار بردن راهكارهای گفته شده م یتوان کار را آسان تر کرد.
• تا حد ممکن از انتقال خبر بد از پشت تلفن بپرهیزید.
• اولین دریافت کننده اطلاعات شما بیمار است مگر در شرایط خاص یا شرایطی که فرد ناهشیار یا کودک است.
• به بیمار احساس حمایت شدن بدهید “ما در کنار شما خواهیم بود”.

بهاره عباسیان
کارشناس ارشد مشاوره
ریحانه مکتوفی
کارشناس ارشد روانشناسی سلامت

افشای خبر بد، امری رایج، اما دشوار برای پزشکان

بقراط توصیه می کند «موقعی که در حضور بیمار هستید، اغلب موارد را از او پنهان کنید. دستورات ضروری را به وضوح بگویید و چیزی را از آینده و یا حال بیمار آشکار نسازید. برای بسیاری از بیماران گفتن آنچه که در آینده رخ خواهد داد حالشان را بدتر می کند. »

یکی از جنبه های ارتباط پزشک و بیمار، دادن خبر ناخوشایند در زمان تشخیص، درمان یا عود به بیماران است. در سال های گذشته تأکید بر مدل بیومدیکال در آموزش پزشکی، منجر به اهمیت یافتن مهارتهای تکنیکی نسبت به مهارتهای ارتباطی شده بود. بنابراین طبیعی است پزشکان در مهارت های ارتباطی مانند دادن خبر بد، احساس ناتوانی کرده و تصور کنند در این موارد با بیمار برخورد مناسبی ندارند و به دنبال احساس ناراحتی و ناتوانی در این موقعیت ها، سعی کنند تا حد امکان از قرار گرفتن در چنین شرایطی دوری کنند. در نهایت تلاش کنند دردهای جسمانی بیماران را برطرف کرده و کمتر به مشکلات عاطفی و رنج آن ها بپردازند. اما شواهد نشان می دهند مهارتهای ارتباطی نقش مهمی در کار بالینی پزشکان دارد. با استفاده از این مهارتها، پزشکان می توانند بیماران و خانواده آنها را راهنمایی کنند، در آنها اعتماد ایجاد نموده و نقش مهمی در امید بخشی به بیماران داشته باشند.

بسیاری از مطالعات حاضر نشان می دهند ارتباط پزشک و بیمار در حد مطلوب نیست و نقص در مهارتهای ارتباطی موجب رنجش بیماران و همراهان می شود و توانایی پزشک را در کنترل درد و علایم بیمار نیز مختل می کند. در حال حاضر در طب، آگاهی بیمار از حقایق پیرامون بیماری اش جزو حقوق اخلاقی و قانونی وی محسوب می شود، اما اگر در مورد افشای خبر بد روش مشخصی نداشته باشیم ممکن است به بیمار آسیب وارد شود، چرا که ممکن است همه بیماران مایل نباشند جزییات کامل را در مورد بیماری خود بدانند.

در حوزه های گوناگون طب از جمله انکولوژی، در گذشته درمان های امیدوار کننده چندانی در دسترس نبود و اغلب پزشکان گفتن اخبار ناخوشایند در مورد تشخیص بیماریها را غیرانسانی و برای بیماران مضر می دانستند. اما امروزه با پیشرفت های به دست آمده در درمان بیمار یها، راحت تر است که در هنگام تشخیص به بیماران امید داد. بر اساس یک مطالعه، در یک دوره ۴۰ ساله فعالیت حرف های یک انکولوژیست حدود دویست هزار بار با بیماران، مراقبان و خانواده ها مصاحبه دارد. اگر حداقل ۱۰ درصد این مصاحبه ها مرتبط با افشای خبر بد باشد، یک متخصص در طول کار حرفه ای خود باید بیست هزار بار افشای خبر بد را انجام دهد. در یک مطالعه، % ۲۰ انکولوژیست ها اضطراب و هیجانهای شدیدی را هنگام افشای خبر بد گزارش کرده اند. در مطالعه دیگری % ۴۲ اوج استرس را در حین مصاحبه تجربه کرده اند، اما تنش ناشی از ارائه خبرهای بد سه تا چند روز پس از مصاحبه هم طول می کشد و می تواند موجب مشکلاتی در فهم نیازهای بیماران و سرخوردگی پزشکان شود.

کمتر از ۵ تا ۱۰ % پزشکان در زمینه افشای خبر بد آموزش دیده اند. % ۷۴ آنها می گویند که در این زمینه هیچ راهبرد مشخصی ندارند و ۹۰ % در مدیریت عواطف بیمار دچار مشکل می شوند. پس باید راهکارهایی باشد تا بتوانند افشای خبر بد را براساس آن انجام داد. این راهکارها اعتماد به نفس پزشکان را بیشتر می کند و به بیماران کمک می کند تا در روند درمان شرکت کنند و پزشکان کمتر دچار تنش و فرسودگی گردند.

اول خبر بد یا خبرخوب

محققان دانشگاه کالیفرنیا ریورساید بر این باور هستند که در اکثر مواقع، دادن خبر بد قبل از خبر خوب بهترین رویکرد است. به گفته آنها بیش از 75% افراد دوست دارند اول خبر بد را بشنوند تا زودتر با آن مواجه شوند و سپس اگر خبر خوبی نیز وجود داشت، آن را بشنوند. مطلوب است نیت انتقال خبر، ایجاد احساس خوب در فرد و یا ترغیب وی به انجام کاری در نظر گرفته شود. از این رو به پزشکان توصیه می شود در زمان گزارش اخبار تشخیص پزشکی ابتدا خبر بد به بیمار داده شود و پس از آن ، با انتقال اخبار مثبت و امیدوار کننده ، به بهبود وضعیت روحی بیمار کمک شود. براساس یکی از مطالعات انجام شده در مبتلایان به سرطان ریه، مشخص شد که % 22 از مکالمات پزشک و بیمار هیچ اشاره ای به مرگ نشده است، و پزشک تنها به گفتن اینکه این بیماری غیرقابل درمان، اما قابل کنترل است کفایت کرده است. درحالی که % 90 از بیماران دوست دارند در این شرایط با آ نها صادقانه برخورد شود.

انتقال دادن اخبار بد باید چیزی فراتر از تنها یک مکالمه باشد، زیرا بیماران با شنیدن اخبار ناخوشایند به اندازه ای شوکه می شوند که تا سه هفته بعد هیچ چیز دیگری به جز محتوای این خبر را به یاد نمی آورند. با این همه این شرایط در بسیاری از کشورها درحال تغییر است. برای مثال دانشجویان پزشکی دانشگاه جان هاپکینز برای گفتن اخبار بد، بر روی بیمار نمای آموزش دیده تمرین می کنند و یا در ژاپن که تا پیش از این واقعیت از بیمار پنهان می شد، اکنون پزشکان موظف شده اند تا تمامی جزئیات را در اختیار بیماران قرار دهند.

براین اساس، کسب مهارت برای درمانگر در مورد چگونگی دادن اخبار ناخوشایند یک ضرورت محسوب می شود. با وجود نبود شواهد کافی در زمینه چگونگی خواست بیماران در ایران در زمینه اطلاع از اخبار ناخوشایند می توان از شواهد موجود در سایر متون غیر ایرانی نیز کمک گرفت. استفاده از سایر روشها همچون روش اسپایکس spikes می تواند تا حدی سردرگمی پزشکان و کادر درمانی را در این زمینه کاهش دهد.

راهبرد SPIKES برای افشای خبر بد

افشای خبر بد مانند دیگر اقدامات باید طی مراحلی انجام شود که موفقیت هر مرحله به مراحل قبلی بستگی دارد. هر مصاحبه ممکن است تمام مراحل را به طور کامل نیاز نداشته باشد، اما باید هر کدام به ترتیب به دنبال هم انجام شوند.

• کنترل و مدیریت محیط Setting Up

الف. حالت فیزیکی:
- توجه به موقعیت فیزیکی بدن
- توجه به زبان بدن و تماس
- توجه به محل دادن خبر بد و چیدمان فضا
- توجه به عوامل محیطی که باعث پرت شدن حواس افراد می شود

ب. مهارتهای شنیداری:
- استفاده از سکوت و مکث در بین گفتگوها
- استفاده از زبان خود بیمار به عنوان یک پل ارتباطی
- استفاده مناسب از ارتباط غیر کلامی مانند حالت چهره، بدن، لحن صدا و ارتباط چشمی
- انعکاس رفتارها و محتوای گفتار بیمار
- پرسیدن سوال برای نشان دادن توجه به بیمار

• پی بردن به میزان درک بیمار Perception

- توجه به روشهای مختلف سؤال پرسیدن برای کسب اطلاعات بیشتر (از بیماری خود چه می دانید؟)
- توجه به بیان و درک مطلب توسط بیمار
- توجه به عدم پذیرش و انکار بیماری توسط بیمار یا همراه چنانچه وجود دارد

بهاره عباسیان
کارشناس ارشد مشاوره
ریحانه مکتوفی
کارشناس ارشد روانشناسی سلامت
مؤسسه سپاس